外科系统几种常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点:

作者:王学艺 来源:本站原创 录入者:zhangxuewu 发布时间:2012年01月15日 点击数:

 

                                    外科系统几种常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点:
                                                        

                                              界首市人民医院  王学艺


        输尿管结石:结石多来自肾结石,疼痛多系持续性绞痛,是结石在输尿管内移动所致。上段输尿管结石一般表现为胁肋部剧痛,并向同侧下腹部放射,有时伴恶心和呕吐;中断输尿管结石的绞痛位于中下腹部;下端输尿管结石所致的绞痛位于下腹部并向同侧腹股沟、阴囊或大阴唇放射;如果结石到达输尿管膀胱连接处则表现为耻骨上区绞痛伴尿频、尿急、排尿终末性疼痛和里急后重等。在绞痛发作的静止期,病人可无任何症状,或仅有肾积水及肾周尿外渗引起的腰部胀痛。90%的病人有血尿,其中10%为肉眼血尿。尿路平片(KUB)可发现50%的输尿管结石,螺旋CT平扫可检出90%的输尿管结石。
    

       肾结石:腰痛多数为钝痛,持续性存在或阵发性加剧。活动后可使疼痛发作或加重。若结石较小嵌顿于肾盂输尿管交界处或降至输尿管,引起肾绞痛,疼痛为突然发作,起自一侧脊肋角或上腹部,放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧、阴囊或阴唇,常伴恶心、呕吐、腹胀等症状,痛后可伴镜下或肉眼血尿。体检:肾区叩击痛(+),脊肋角压痛(+)。尿液检查常可见有多量红细胞、白细胞和结晶,蛋白微量。超声检查可见肾集合系统内有强光团或光点,其后伴有声影。95%以上的病人尿路平片肾区显示结石影像,在侧位片上,其与腰椎重叠或在椎体前缘前方2厘米以内,形态可为圆形、卵园形、桑葚形或鹿角形。CT能分辨出0.5mm的结石,并且能够显示任何成分的结石,包括X线透光结石。

       急性胰腺炎:多于暴饮暴食或饮酒后发病,上腹偏左侧腹痛,持续剧烈,可向肩部放射。恶心、呕吐后腹痛不缓解。胰腺投影区可有腹膜炎;可有腹胀,表现为麻痹性肠梗阻。化验血或尿淀粉酶明显升高,血脂肪酶升高更有诊断价值。增强CT检查胰腺弥漫性肿大,密度不均,胰腺坏死时呈皂泡征,胰周积液,可确诊。

        急性胆绞痛:女性多见,表现为突然发作的右上腹疼痛,开始时仅有上腹胀痛不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛,夜间发作常见,饱餐、进食油腻食物常诱发发作,疼痛放射到右肩、肩胛和背部,常伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状,如病情发展,疼痛可为持续性、阵发性加剧,常伴发热,偶伴黄疸。体检:右上腹局限性压痛,炎症波及浆膜时可有反跳痛及腹肌紧张,有些病人可触及肿大的胆囊并有触痛,墨菲氏征(Murphy′s  sign)阳性。85%的病人白细胞升高,B超或三维彩超检查可见胆囊增大、囊壁增厚,明显水肿时见“双边征”,囊内结石显示强回声、其后有声影。尿液常规检查无异常发现。

        急性阑尾炎:最多见的急腹症。典型的腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时{6~8小时}后转移并局限在右下腹,约70%~80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点,发病早期可能有厌食、恶心及呕吐等,但程度较轻,早期乏力,炎症重时出现中毒症状,心率增快、发热等。体检:右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张,结肠充气试验(Rovsing征)阳性。大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。尿液检查一般无异常发现,如尿中出现少数红细胞,说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。右下腹三维彩超检查可能发现炎性肿大的阑尾,尿路平片无结石影像。

      卵巢肿瘤蒂扭转:为妇科急腹症之一,约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤(如囊性畸胎瘤、粘液性及浆液性囊腺瘤最易发生蒂扭转),多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。其发作突然,左或右下腹剧烈疼痛。常伴恶心、呕吐甚至休克,系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力较大,有压痛,以瘤蒂部最明显,并有肌紧张。有时扭转自然复位,腹痛随之缓解。出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死。经阴道和下腹双合诊及盆腔三维彩超检查可确定诊断。

        卵巢破裂:常发生于右侧,已、未婚妇女均可发生,以生育期年龄为最多见。与月经周期有一定关系,可作为诊断的主要依据。大多在月经周期之末1周,偶可在月经期第一二天发病。起病急骤,下腹突然剧痛,短时间后成为持续性坠痛,以后逐渐减轻或又转剧。偶可有恶心、呕吐但不显著。一般无阴道流血,内出血严重者可有休克症状。体检:轻型者下腹部仅有轻度触痛,发生于右侧者压痛点在马氏点的内下方,位置较低,重症则下腹部触痛明显,有反跳痛,但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎。双合诊:宫颈举痛,二侧穹窿部有触痛。子宫正常大,移动宫体疼痛。内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满。有时可触及增大的卵巢。后穹窿穿刺可抽出不凝血液。HCG试验阴性。B超可观察到卵巢增大、外形不规则或附件区不均质包块可帮助诊断。

        宫外孕:是妇科一种危险的急腹症,90%以上的宫外孕发生在输卵管。有闭经史和阴道不规则流血史。突发一侧下腹撕裂样疼痛 ,常伴恶心呕吐。由于内出血,疼痛很快波及全腹部,压痛和肌紧张不明显,反跳痛明显,常伴休克。阴道有不规则流血。子宫有漂浮感,宫颈呈蓝色,后穹窿饱满,后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血液。HCG试验呈阳性。超声检查可帮助确诊。

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